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Étape 1 - Renseignements personnels

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom de famille*
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le sexe *
Date de naissance*
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Province*
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Adresse e-mail de l'étudiant *
Nationalité*
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Première langue*
Contact d'urgence dans votre pays d'origine *
Niveau de langue auto-évalué * DebutantÉlémentaireIntermédiaireIntermédiaire supérieurAdvanced
Statut au Canada * VisiteurVacances-travailÉtudiantAutre (veuillez préciser)
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SÉLECTION D'ÉTUDE
Programmes d'anglais général Anglais du matin (15h / semaine)Anglais semi-intensif (20h / semaine)PM anglaise semi-intensive (20hrs)Anglais intensif (25h / semaine)
Programmes Focus Anglais des affaires (25 h / semaine)Préparation à l'IELTS (25h / semaine)
autres programmes Programme junior

Date de début du programme *
Date de fin*
Semaines*

Comment avez-vous entendu parler de SELC? Site internetbrochureAmi / FamilleAgenceAutre

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Voulez-vous que SELC organise une assurance médicale? NonOui
Date de début de l'assurance médicale
Date de fin
Jours


OPTIONS
Spécial vacances-travail
Basicle succèsProfessionnel
Projet Mirai Jibun
FAMILE D'ACCUEIL
Voulez-vous que SELC prenne les dispositions nécessaires pour l'hébergement (chez l'habitant)? OuiNon
Date d'arrivée
Date de départ
Semaines
Nuit
Chambre Simple PrivéeChambre partagée (avec compagnon de voyage seulement)
Demi-pension (petit-déjeuner et dîner)Pension complète (repas 3)
Lettre de garde (si nécessaire) OuiNon

Seulement pour les étudiants sous 18 ans

Fumez-vous? OuiNon

Si oui, vous devez accepter de fumer à l'extérieur

Êtes-vous OK vivre avec des animaux domestiques? OuiNon
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Êtes-vous OK vivant avec des enfants? OuiNon
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As tu des allergies? OuiNon
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Demandes spéciales ou besoins
Service de prise en charge à l'aéroport OuiNon
Date d'arrivée
Temps
Compagnie aérienne et numéro de vol
Note : SELC doit être informé des changements dans les détails d'arrivée 72 heures à l'avance afin de garantir pick-up. En cas de retard de transport, veuillez contacter notre représentant en cas d'urgence comme indiqué sur votre lettre de confirmation (les frais de service de ramassage à l'aéroport ne sont pas remboursables si les instructions ne sont pas suivies)


Détails de l'agence (le cas échéant)


Vous DEVEZ lire le Conditions d'inscription. Je confirme que les informations que j'ai fournies sont véridiques et que j'ai lu, compris et accepté de respecter les conditions d'inscription SELC.
OuiNon


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