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Étape 1 - Renseignements personnels

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom de famille*
Prénom*
Adresse du domicile*
le sexe *
Date de naissance*
Code Postal *
* Ville
Province*
* Pays
Adresse e-mail de l'étudiant *
Nationalité*
* Téléphone
Première langue*
Contact d'urgence dans votre pays d'origine *
Niveau de langue auto-évalué * DebutantÉlémentaireIntermédiaireIntermédiaire supérieurAdvanced
Statut au Canada * VisiteurVacances-travailÉtudiantAutre (veuillez préciser)
S'il vous plaît spécifier

SÉLECTION D'ÉTUDE
Programmes d'anglais général Matin anglais (15hrs)Après-midi anglais (15hrs)Anglais semi-intensif (20hrs)PM anglaise semi-intensive (20hrs)
Anglais intensif (25hrs)Anglais intensif plus (30hrs)Immersion en anglais (35hrs)
Programmes Focus Anglais des affaires (25hrs)Préparation de l'IELTS (25hrs)Programme de parcours (25hrs)
autres programmes Programme juniorProgramme de maîtrise de l'anglais au quotidienBarista en anglaisYoga en anglais

Date de début du programme *
Date de fin*
Semaines*

Comment avez-vous entendu parler de SELC? Site internetla brochureAmi / FamilleAgenceAutre

S'il vous plaît spécifier
Voulez-vous que SELC organise une assurance médicale? NonOui
Date de début de l'assurance médicale
Date de fin
Journées

OPTIONS
Spécial vacances-travailProjet Mirai JibunTobitate
FAMILE D'ACCUEIL
Voulez-vous que SELC prenne les dispositions nécessaires pour l'hébergement (chez l'habitant)? OuiNon
Date d'arrivée
Date de départ
Semaines
Nuit
Chambre Simple PrivéeChambre partagée (avec compagnon de voyage seulement)
Demi-pension (petit-déjeuner et dîner)Pension complète (repas 3)
Lettre de garde (si nécessaire) OuiNon

Seulement pour les étudiants sous 18 ans

Fumez-vous? OuiNon

Si oui, vous devez accepter de fumer à l'extérieur

Êtes-vous OK vivre avec des animaux domestiques? OuiNon
S'il vous plaît spécifier
Êtes-vous OK vivant avec des enfants? OuiNon
S'il vous plaît spécifier
As tu des allergies? OuiNon
S'il vous plaît spécifier
Demandes spéciales ou besoins
Service de prise en charge à l'aéroport OuiNon
Date d'arrivée
Temps
Compagnie aérienne et numéro de vol
Remarque: SELC doit être informé des changements dans les détails d'arrivée 72 heures à l'avance afin de garantir pick-up. En cas de retard de transport, veuillez contacter notre représentant en cas d'urgence comme indiqué sur votre lettre de confirmation (les frais de service de ramassage à l'aéroport ne sont pas remboursables si les instructions ne sont pas suivies)

Détails de l'agence (le cas échéant)

Vous DEVEZ lire le Conditions d'inscription. Je confirme que les informations que j'ai fournies sont véridiques et que j'ai lu, compris et accepté de respecter les conditions d'inscription SELC.
OuiNon


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